¿Qué es una Cirugía Videoendoscopica Rinosinusal?

La cirugía videoendoscópica nasal es una técnica quirúrgica que permite resolver la gran mayoría de los problemas funcionales de la nariz, abordándolos por el orificio de la narina (agujero nasal) sin realizar ningún tipo de incisión externa. Para ello, el cirujano utiliza un endoscopio, instrumento de un diámetro de 4 mm que al ser introducido en la nariz capta imágenes nítidas de las estructuras endonasales que se trasmiten a la pantalla de un monitor.

De esta manera, el cirujano puede realizar una minuciosa exploración videoasistida tanto de la fosa nasal, como de los ostium de drenaje de los senos pranasales, y realizar el procedimiento quirúrgico necesario bajo un adecuado control visual.

La utilización de orificios nasales para la resolución quirúrgica de enfermedades rinosinusales permite cursar un postoperatorio sin edema, hematomas ni incisiones externas. El paciente se encuentra en condiciones de volver a su domicilio a las pocas horas de haber concluido la cirugía y se externa con un taponaje nasal que se retira aproximadamente entre las 48 y 72horas, un reposo domiciliario de 5 a 7 días y la imposibilidad de realizar ejercicio físico por un mes.

Cirugía Videoendoscopica Quiste Seno Esfenoidal

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Cirugía Videoendoscopica Seno esfenoidal

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Cirugía Videoendoscopica Seno Maxilar

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Insuficiencia Ventilatoria Nasal

La insuficiencia ventilatoria nasal se puede presentar de forma repentina o gradual en aquellas personas que por un resfriado común se les tapa la nariz, responden con manifiesto fastidio por la incomodidad que esto representa y recurren a descongestivos para poder descansar mejor de noche, con la idea de recuperar la permeabilidad.

Si pedimos a este grupo de pacientes que nos enumeren beneficios de la respiración nasal, rápidamente harán una lista por tener muy claro la diferencia entre respirar por la nariz y no hacerlo.

En cambio, cuando estamos frente a un paciente que nunca respiró bien, o que esa pérdida fue de instalación gradual, la situación cambia porque en este caso la adaptación lenta y progresiva, hace que no tengamos totalmente claro los beneficios perdidos.

Por lo tanto, son pacientes que no saben si respiran adecuadamente o no por la nariz. Para este grupo de personas, lo mejor es empezar repasando las funciones de las fosas nasales. ¿Para qué sirve la nariz? La nariz filtra, humidifica y calienta todo el aire que inspiramos, esto hace que ingrese en condiciones ideales a los pulmones independientemente de las condiciones climatológicas a las que estamos expuestos.

Cuando por algún problema, este delicado funcionamiento no se lleva a cabo, estaremos compensando por la boca el volumen de aire que no podemos ingresar por la nariz, pero en este caso el aire entrará frío y seco debido a la imposibilidad de la mucosa oral de acondicionarlo adecuadamente.

Los pacientes expuestos a esta disfunción nasal presentarán los síntomas de respiración bucal crónica como sensación de boca seca por la mañana, mayor predisposición al ronquido, cuadros inflamatorios faríngeos repetidos y, podemos agregar también, los síntomas de disconformidad de nariz tapada a la que ya se han adaptado.

Desviación Septal

La desviación septal es una deformación del tabique nasal que se caracteriza por la pérdida de la línea media proyectándose hacia una de las fosas nasales, y limitando consecuentemente el pasaje de aire.

Un porcentaje importante de la población presenta desviación septal de diferentes grados, pero solo las más importantes se traducen en insuficiencia ventilatoria.

El origen de esta desviación puede ser congénito o traumático, y no necesariamente se acompaña de laterorrinea (nariz desviada). Una vez diagnosticada como causa de insuficiencia ventilatoria nasal se puede realizar corrección quirúrgica mediante una cirugía videoendoscópica nasal.

Desviación Septal Cirugía con Injerto

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Desviación Septal Septumplastía

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Septumplastia Desviacion Tabique Nasal

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Hipertrofia de Cornetes

Cuando hablamos de hipertrofia de cornetes nos referimos generalmente al agrandamiento de los cornetes nasales inferiores. Estas estructuras dependientes de la pared lateral nasal, se enfrentan al tabique regulando el pasaje de aire. Su función, básicamente, es entregar calor y humedad al aire inspirado.

Esta función la realizan de una manera dinámica, aumentado y disminuyendo su tamaño varias veces al día en forma alternada con el cornete inferior contralateral. Este ciclo se denomina ciclo nasal, y en condiciones de funcionamiento normal, los cornetes logran acondicionar el aire inspirado de una manera dinámica y con una permanente adaptación a la situación climática en la cual nos encontremos.

Como vemos hasta ahora, estamos hablando de una estructura que permanentemente está variando su diámetro. ¿Qué parámetro debemos utilizar para hablar de hipertrofia o agrandamiento del mismo? En este caso el parámetro es puramente clínico, nos encontramos con un paciente que refiere tener la nariz tapada.

Nos encontramos con una nariz tapada cuando se dan las siguientes características:

  • Es seca, no descaraga moco nasal.
  • Cambia de lado cuando giramos en la cama.
  • Responde bien a los descongestivos nasales.
  • ¿Cuáles serían las causas más frecuentes de esta disfunción nasal?
  • Rinitis alérgicas, vasomotoras, estacionales.
  • Rinitis por exposición a sustancias químicas.
  • Rinitis hormonales (frecuentes en el embarazo y la adolescencia).
  • Rinitis farmacológicas.
  • Hipertrofia (agrandamiento) del hueso del cornete inferior.

¿Cuál es el mejor tratamiento?

El mejor tratamiento es el que se ajusta a la causa del problema. Si estamos frente a rinitis alérgicas, vasomotoras o estacionales, lo prioritario es comenzar con un tratamiento médico. En el caso de rinitis por exposición a irritantes o farmacológicas, debemos intentar minimizar esta exposición.

En cambio, en el caso de las rinitis hormonales, por tratarse de procesos fisiológicos y temporarios lo aconsejable es esperar. Si luego de establecer el tratamiento médico adecuado el problema persiste o nos encontramos con una hipertrofia del hueso del cornete inferior la indicación es quirúrgica.

Sinusitis Crónica

La sinusitis crónica es una inflamación  que se presenta en forma persistente con una duración de meses, o cursa con múltiples reagudizaciones, afectando  a uno o más de los senos paranasales.

¿Cuál es origen de la sinusitis crónica?

La infección persistente o reiterada de los senos paranasales puede responder a causas generales, como inflamación crónica alérgica en el caso de las sinusitis micóticas alérgicas, disminución de los mecanismos de defensa a nivel de las fosas nasales, como es el caso de las sinusitis crónicas  purulentas, o exposición prolongada a irritantes locales. También pueden deberse a causas locales, como infecciones dentarias en el caso de las sinusitis odontológicas, o alteraciones anatómicas como la desviación septal o el estrechamiento de los ostium de drenaje como es el caso de la afectación de un solo seno.

¿Qué síntomas presenta?

La sinusitis crónica se caracteriza por presentar:

*Moco verdeamarillento, muy adherente en fosas nasales.

*Insuficiencia ventilatoria nasal.

*Sensación de moco pegado en la garganta por la mañana.

*Tos persistente, predominantemente nocturna.

*Dolor de cabeza en algunos casos.

¿Cuál es el tratamiento de la sinusitis crónica?

El tratamiento de base siempre es un tratamiento médico que apunta a la causa etiológica de la inflamación crónica, puede comprender antibióticos, antiinflamatorios, antihistamínicos, tratamientos desensibilizantes, etc. En muchos casos es necesario complementar con una cirugía video endoscópica rinosinusal, con el fin de ampliar los ostium de drenaje y corregir desviaciones septales o cornetes medios bullosos que bloquen la ventilación de algún seno para nasal.

Sinusitis Cronica Esfenoidal Cirugia Videoendoscopica nasal

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Poliposis Nasal

Los pólipos nasales son una degeneración edematosa de la mucosa que recubre el interior de la fosa nasal y los senos paranasales; son de aspecto redondeados, blandos al tacto y de color gris-rosado. Se pueden presentar de forma aislada o en conjunto como un racimo de uvas ubicándose principalmente en el techo de la fosa nasal y la pared lateral. Es importante aclarar que muchas veces en los informes de las tomografías de macizo cráneo-facial (nariz y senos paranasales) se utiliza el término edema polipoideo para referirse a la inflamación localizada de la mucosa  de los senos paranasales, y este diagnóstico no se refiere a una poliposis nasal.

¿Por qué se producen los pólipos nasales?

No está claro cuál es el origen de esta enfermedad, pero se la encuentra relacionada con inflamaciones crónicas de la mucosa nasal (sinusitis crónica), alteraciones anatómicas (desviación septal, cornetes bullosos, etc) que pueden generar alteraciones en el flujo de aire, componente alérgico concomitante no presente en todos los casos, y a veces, se la asocia a asma corticoideo dependiente e intolerancia a la aspirina.

¿Qué síntomas puede presentar la poliposis nasal?

  • Insuficiencia ventilatoria nasal.
  • Moco verde amarillento en forma intermitente o persistente.
  • Falta de olfato.
  • Voz nasal.
  • Respiracion bucal nocturna.
  • Ronquido.

¿Cuál es el tratamiento de la poliposis nasal?

Es importante entender que la poliposis nasal no se cura, se la puede controlorar con el objetivo de remitir los síntomas. El control de la enfermedad es un proceso que deben llevar adelante médico y paciente, tratando de controlar los factores que pueda inflamar en forma crónica la mucosa nasal. El tratamiento es médico en primera instancia, y se puede recurrir a una cirugía videoendoscópica ante la falla del tratamiento conservador o para recuperar la permeabilidad nasal.

Poliposis Nasal Cirugia Videoendoscopica

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Polipo Antrocoanal

¿Qué es un pólipo antrocoanal o Pólipo de Killian?

Es una neo formación unilateral benigna única que se forma en un seno maxilar, y se proyecta a la parte posterior de la fosa nasal adquiriendo un tamaño importante en algunos casos.

¿Por qué se produce un polipoantrocoanal?

El origen de este pólipo solitario es desconocido y se asocia a factores inflamatorios crónicos de la mucosa nasal.

¿Qué síntomas puede presentar un pólipo antrocoanal?

Los gravedad de los síntomas depende del tamaño del pólipo y su proyección a la parte posterior nasal. Puede provocar

  • Insuficiencia ventilatoria nasal.
  • Rinorrea permanente.
  • Ronquido.
  • Apneas de sueño.

¿Cuál es el tratamiento del pólipo antrocoanal?

El tratamiento es una cirugía videoendoscópica nasal, pero debemos tener en cuenta que en un pequeño porcentaje de los casos puede volver a aparecer.

Cirugía del conducto lacrimonasal (Dacriocistorrinostomia)

¿Qué es la obstrucción de la vía lagrimal?

Las lágrimas formadas en las glándulas lagrimales del ojo mantienen limpia y lubricada la cornea, luego son conducidas por los conductos lacrimonasales (vías lagrimales) hacia la fosa nasal. De esta manera, cumplen su función de protección ocular y son finalmente eliminadas con el moco nasal. Cuando se produce una obstrucción en algún lugar de la vía lagrimal aparece un lagrimeo permanente llamado epífora. Si ésta se establece de manera permanente, sin responder al tratamiento médico o se presentan infecciones repetidas, se debe plantear una resolución quirúrgica para restablecer la permeabilidad de la vía lagrimal. Es importante que todo paciente con epífora sea adecuadamente estudiado para establecer si la obstruccion se debe a problemas intrínsecos de la misma vía o compresiones externas.

¿Cómo se estudia la obstrucción de la vía lagrimal?

El estudio de elección es la dacriocistografía, donde se instila una pequeña cantidad de contraste en la vía lagrimal y se puede identificar si la obstrucción es alta, próxima al ojo, o baja, próxima a la nariz; también podemos visualizar dilataciones del mismo.

Muchas veces es necesario complementar con la realización de una tomografía computada para un adecuado estudio de las estructuras óseas.

¿Cómo se realiza la Cirugía del conducto lacrimonasal (Dacriocistorrinostomia)?

En líneas generales podemos decir que las obstrucciones altas se resuelven por abordajes externos en manos de los oftalmólogos y las obstrucciones bajas son resueltas por una cirugía videoendoscópica nasal en manos de otorrinolaringólogos. En ambos casos, el objetivo de la cirugía es realizar una ventana del conducto lacrimonasal hacia la nariz, por arriba de la obstrucción para permitir que las lágrimas drenen por el mismo.

Cirugia Conducto Lagrimal Dacricistorrinostomia

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Mucocele de senos paranasales

¿Qué es un mucocele de los senos paranasales?

Es una lesión quística que se forma en los senos paranasales por la obstrucción permanente en su ostium de drenaje. Recordemos que los senos paranasales están recubiertos en su interior por un epitelio llamado mucosa que es la responsable de generar el moco nasal.

En condiciones ideales este moco, que posee ciertas características como transparencia y fluidez, es trasladado en cuestión de minutos a la fosa nasal y de ésta al tracto digestivo. De esta manera el moco nasal cumple con sus funciones de barrera de defensa, hidratación del epitelio mucoso y facilitador de intercambio de calor y humedad al aire inspirado. Imaginemos qué sucede si este moco que se forma de manera permanente es retenido en un seno paranasal o parte del mismo por una obstrucción permanente en su ostium de drenaje.

En primer lugar, se forma una reacción inflamatoria crónica en el epitelio mucoso circundante y entonces el moco retenido comienza a perder sus características originales transformándose en un fluido más espeso. Este proceso dinámico comienza a generar presión sobre el hueso adyacente erosionándolo y remodelándolo.

¿Qué síntomas presenta un mucocele de senos paranasales?

En sus períodos iniciales es totalmente asintomático, pero a medida que se va expandiendo puede presentar algunos de los siguientes síntomas:

  • Muchos de los mucoceles presentan dolor de cabeza importante, opresivo, que generalmente coincide con la ubicación topográfica del mismo.
  • Pueden presentar asimetría a nivel de la frente o desplazamiento del globo ocular según las características de erosión ósea y crecimiento expansivo que presente.
  • Puede presentar cuadros agudos de inflamación por la infección de su contenido.

¿Cómo se diagnostica un mucocele de senos paranasales?

La tomografía computada nos muestra una formación de aspecto redondeado, expansivo, con erosión ósea de estructuras adyacentes. La resonancia magnética nuclear nos confirma su característica quística  (contenido líquido en su interior). De esta manera, esta información nos brinda un alto grado de sospecha que estamos en presencia de un mucocele.

¿Cómo se trata un mucocele de senos paranasales?

Se realiza una cirugía videoendoscópica nasal para restituir un amplio ostium de drenaje en el sector obstruido.

 

 

Mucocele Etmoideoesfenoidal Cirugía

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Papiloma Invertido

¿Qué es un papiloma invertido?

El papiloma invertido es un tumor benigno que se desarrolla en las fosas nasales. A diferencia de la poliposis nasal, el papiloma tiene una actitud más agresiva en su crecimiento, erosionando el hueso de la cavidad que lo contiene. De presentación unilateral, se lo debe tener en cuenta cuando nos consulta un paciente adulto con insuficiencia ventilatoria nasal unilateral progresiva.

¿Qué síntomas presenta un papiloma invertido?

No presenta ninguna sintomatología clínica que lo diferencie de otras enfermedades de la nariz que generen nariz tapada. Es por esto que todo paciente que presente algún grado de insuficiencia ventilatoria nasal debe consultar al especialista.

En líneas generales los pacientes con papiloma invertido pueden presentar:

*Insuficiencia ventilatoria nasal unilateral progresiva.

*Abundante moco en la parte anterior o posterior de la nariz.

*Cefaleas o molestias en  la hemicara afectada.

*Períodos de moco verdeamarillento por cuadros de sobreinfección.

 

¿Cómo sospechamos que un paciente padece un papiloma invertido?

Cundo nos encontramos con un paciente adulto que nos relata una insuficiencia ventilatoria nasal unilateral, con imágenes tomográficas que muestran signos de ocupación con erosión ósea e hiperostosis reaccional (aumento del espesor de las paredes óseas) tenemos altas probabilidades de estar frente a un papiloma invertido. El diagnóstico definitivo llega por la realización de una biopsia. Es importante remarcar que por tratarse de una enfermedad con probabilidad de malignizarse o coexistir con un tumor maligno de nariz, una vez hecho el diagnóstico se debe plantear la cirugía.

El mejor abordaje quirúrgico es el que nos permite una remoción completa del tumor dependiendo de su tamaño y ubicación. Es importante mantener controles postoperatorios por un período largo de tiempo para la detección temprana de recidivas si las hubiera.

Cirugía Videoendoscopica Papiloma Invertido Nasal

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Papiloma Invertido Nasal Cirugia con Microdebridador

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Papiloma Invertido Rinosinusal Cirugia

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Fibroangioma Nasofaringeo Juvenil

¿Qué es un fibroangioma nasofaríngeo juvenil?

Es un tumor vascular benigno de presentación infrecuente que afecta a adolescentes y adultos jóvenes de sexo masculino. El tumor se ubica característicamente en la parte posterior de la nariz, y posee un comportamiento de crecimiento lento con erosión ósea e invasión a estructuras anatómicas adyacentes.

¿Qué síntomas puede presentar?

*Insuficiencia ventilatoria nasal.

*Hemorragia nasal, que puede tornarse frecuente y con importante pérdida de sangre.

*Ronquido.

*Apneas obstructivas del sueño, si en su crecimiento afecta la movilidad del paladar blando.

*Deformación facial en casos avanzados con invasión a estructuras vecinas a la nariz (fosa temporal).

¿Cómo se realiza el diagnóstico de fibroangioma nasofaríngeo juvenil?

Ante la sospecha clínica de este tumor y la constatación endoscópica de una neo formación en la cavidad nasal se solicitan imágenes. Característicamente, en la tomografía computada se identifica una lesión que realza contraste por su característica vascular, estableciendo un crecimiento centrípeto, pero puede presentar también desplazamiento de la parte posterior del tabique nasal, erosión de la región basiesfenoidal y ensanchamiento del foramen esfenopalatino. La resonancia magnética nuclear nos puede brindar información de la extensión tumoral en los casos de invasión a la base del cráneo. Se desaconseja la biopsia por su naturaleza vascular y el riesgo concomitante de sangrado.

El tratamiento es quirúrgico y se lo aborda por vía videoendoscópica nasal, o con microcirugía  a través del seno maxilar. Para resecar este tipo de tumor no es necesario realizar abordajes amplios transfaciales que traen aparejado insiciones en la cara. Generalmente se realiza una angiografía selectiva con embolización para obliterar las arterias que lo nutren 48 o 72 horas previas a la cirugía.

Fibroangioma Nasofaringeo Cirugía

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